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KURZFASSUNG!

Im Folgenden finden Sie nur eine knappe Einführung und den Text der Musterformulare.

Eine ausführlichere Erläuterung und Einführung können Sie HIER anklicken.

Gut gerüstet für den Ernstfall

Wie ich selbst VORSORGE treffen kann für Unfall, Krankheit und Alter

Muster-Formulare für:

Betreuungsverfügung

Vorsorge-Vollmacht
Patientenverfügung

Ziel solcher Verfügungen bzw. Vollmachten:
Ich möchte selbst bestimmen,

· WER im Krisenfall für mich Entscheidungen treffen darf

· und WIE im konkreten Fall gehandelt werden soll.

1. erste Möglichkeit:
Ich vertraue der staatlichen Fürsorge.
Nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch (§§ 1896ff) wird, wenn ich einmal nicht (mehr) selbst für mich sorgen kann, ein BETREUER eingesetzt, der meine Interessen wahrnimmt.
ABER:
Ich schreibe (für das Betreuungsgericht) eine Betreuungsverfügung:

· Ich schlage eine Person meines Vertrauens als BETREUER vor.

· (zusätzlich bei Bedarf: Ich schreibe konkrete Handlungsanweisungen nieder.)

FOLGE:

· Das Betreuungsgericht wird im Krisenfall von meinem Zustand informiert und setzt einen Betreuer für mich ein.

· Das Gericht ist dabei an meinen Vorschlag einer Person gebunden.

· Das Gericht setzt fest, für welche Lebensbereiche und wie lange eine Betreuung notwendig ist.
Der Betreuer ist zusätzlich an meine Anweisungen gebunden.

· Der Betreuer steht unter der Kontrolle des Betreuungsgerichts und muss über seine Tätigkeit Rechenschaft ablegen.

2. zweite Möglichkeit:
Ich möchte keine staatliche Fürsorge.
Ich statte eine Person, die mein Vertrauen genießt, mit einer Vorsorge-Vollmacht aus.

· Ich lege darin fest, in welchen Lebensbereichen der Bevollmächtigte stellvertretend für mich handeln darf.

FOLGE:

· Der Bevollmächtigte ist bei Vorlage der Urkunde berechtigt, stellvertretend Rechtsgeschäfte für mich durchzuführen.

· Für alle Lebensbereiche, die in der Vollmacht erfasst sind, ist im Krisenfall keine BETREUUNG notwendig -
der Staat mischt sich nicht ein.

· Der Inhaber der Vollmacht wird in seinem Handeln nicht (staatlich) kontrolliert -
ich muss mir sicher sein, dass er das in ihn gesetzte hohe Vertrauen auch rechtfertigt!

3. dritte Möglichkeit:
Eine Patientenverfügung kann eine sinnvolle Ergänzung zur Vorsorge sein. Sie enthält genauere Anweisungen dazu, OB und WIE ich medizinisch behandelt werden möchte – aufgeschrieben in „guten Tagen“ für den Fall, dass ich mich in kritischen Situationen selbst nicht mehr äußern kann.

In der Patientenverfügung sind die Krankheitssituationen, für die die Verfügung gelten soll, eindeutig zu beschreiben. Es können Wünsche benannt werden, welche Art der Behandlung angestrebt oder abgelehnt wird, durch welche Personen ich begleitet werden möchte und welche Personen (Vertrauenspersonen, Ärzte) stellvertretend für mich bei medizinischen Entscheidungen befragt werden sollen.

Bausteine für eine Patientenverfügung

1. Beschreibung der Situationen, in denen Willensbekundungen gelten sollen, z.B.:

· Sterbephase

· nicht aufhaltbare schwere Leiden

· dauernder Verlust der Kommunikationsfähigkeit (z.B. Demenz, apallisches Syndrom, Schädelhirntrauma)

· akute Lebensgefahr

· irreversible Bewusstlosigkeit

2. Anweisungen und Wünsche für ärztliche und damit in Zusammenhang stehende Maßnahmen

· künstliche Ernährung

· künstliche Beatmung

· Dialyse

· Organersatz

· Wiederbelebung

· Verabreichung von Medikamenten (z.B. Antibiotika, Psychopharmaka, Zytostatika/Chemotherapie)

· Art der Unterbringung und Pflege

· Schmerzbehandlung

· andere betreuerische und pflegerische Maßnahmen

· Hinzuziehung eines oder mehrerer weiterer Ärzte

· alternative Behandlungsmethoden

· Gestaltung des Sterbeprozesses

3. Benennung einer Vertrauensperson als Gesprächpartner für den Arzt

Hilfreich kann die Benennung einer Vertrauensperson sein, mit der der Patient die Patientenverfügung besprochen hat und mit der ein Arzt die erforderlichen medizinischen Maßnahmen besprechen soll, wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, seinen Willen selbst zu äußern ...
Gegenüber dem Bevollmächtigten und dem Betreuer ist der Arzt zur Auskunft berechtigt und verpflichtet, da Vollmacht und Betreuung den Arzt von der Schweigepflicht freistellen ...

(nach: Bundesärztekammer: Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis; Deutsches Ärzteblatt 30.3.07 S.A891ff.; http://www.baek.de/downloads/Empfehlungen_Vorversion.pdf )

4. Formsachen –
was ist beim Erstellen von Verfügungen und Vollmachten zu beachten ?

Für die äußere Form aller drei Arten der Vorsorge gibt es keine Vorschriften, etwa in Gestalt eines verbindlichen Formulars. Eine handschriftliche Abfassung - wie sie für ein Testament zwingend vorgeschrieben ist – ist nicht erforderlich. Die Verfügungen bzw. Vollmachten sollten aber immer schriftlich abgefasst sein.

Ein Nebeneinander von Vollmacht und Betreuung sollte vermieden werden, also entweder das eine oder das andere!

VORSORGE: Auswählen zwischen zwei grundsätzlichen Möglichkeiten

	entweder	oder
	Betreuungs-Verfügung	Vorsorge-Vollmacht
staatliche Maßnahme?	JA	NEIN
staatliche Kontrolle ?	JA	NEIN
Vorrang	Nein: eine Betreuung wird nur angeordnet, wenn keine Vollmacht erteilt wurde	Ja: im Geltungsbereich einer Vollmacht darf keine Betreuung angeordnet werden
Inkrafttreten	erst, wenn ich nicht mehr selbst handeln kann	grundsätzlich ab Aushändigung der Vollmacht
Lebensbereiche, für die die Stellvertretung gilt	legt das Betreuungsgericht fest	lege ich selbst fest (bei „Lücken“ ordnet das Gericht evtl. zusätzlich eine Betreuung an)
Rücknahme der Stellvertretung	das Gericht prüft, in welchen Lebensbereichen und wie lange eine Betreuung notwendig ist	ich kann die Vollmacht jederzeit widerrufen (Rückholen der Urkunde!)

Aus dem Text sollte hervorgehen, dass ich „einwilligungsfähig“ war, das heißt diese Verfügung bei vollem Bewusstsein und klarem Verstand getroffen habe. Es kann sinnvoll sein, das zusätzlich durch die Unterschrift von Zeugen nach der Abfassung bestätigen zu lassen (Angehörige, Seelsorger, Ärzte, Notar). Im Regelfall ist aber davon auszugehen, dass ein Patient zur Zeit der Abfassung der Patientenverfügung einwilligungsfähig war.
Die Angabe von Ort und Datum der Ausstellung und vor allem die eigenhändige Unterschrift sind unverzichtbar. Diese Angaben sollten in Zeiträumen von nicht mehr als zwei Jahren erneuert bzw. bestätigt werden, damit kein Zweifel an der Aktualität meiner Willensbildung aufkommen kann. Eine klare juristische Vorgabe für eine solche Aktualisierung gibt es allerdings nicht.

Alle Verfügungen können jederzeit von mir widerrufen werden. Bei Widerruf einer Verfügung muss ich früher ausgehändigte Urkunden (Vollmacht usw.) zurückverlangen.

Manche konkrete Entscheidungssituation (vor allem im Vorfeld des Sterbens) lässt sich nur schwer vorhersehen und in klare Worte und Anweisungen fassen. Daher kann es viel wichtiger sein, dass ich Personen meines Vertrauens, die aus Gesprächen meine Wertvorstellungen kennen, in Verfügungen auch amtlich als meine Vertreter benenne (als Betreuer, als Bevollmächtigte), damit sie im Krisenfall gemeinsam mit dem Arzt eine Entscheidung treffen können, die in meinem Sinne liegt. Diese Vertrauenspersonen sollten in jedem Fall vorher von der möglichen Stellvertretung informiert werden und ihre Zustimmung erteilt haben.

Ich selbst bin dafür verantwortlich und muss sicherstellen, dass eine getroffene Verfügung im Krisenfall schnell gefunden und in Kraft gesetzt wird. Eine Möglichkeit ist ein Hinweis bei den Ausweispapieren (Aufkleber auf dem Personalausweis bzw. auf der Karte der Krankenkasse), auf dem notiert ist, dass eine Verfügung existiert und welche Person (Adresse, Telefon!) Zugang zu der Verfügung hat.
Möglichkeiten der Hinterlegung: Vollmachten und Verfügungen können für den Ernstfall zu Hause aufbewahrt werden (an einem zugänglichen Ort, den der Bevollmächtigte kennt). Sie können dem Bevollmächtigten auch übergeben werden mit der Maßgabe, erst im besprochenen Fall von ihnen Gebrauch zu machen. Vollmachten und Verfügungen können aber auch bei einem Arzt (Patientenverfügung) oder beim Betreuungsgericht (Betreuungsverfügung) hinterlegt werden.

5. Muster-Vorlagen:
Eine Verfügung oder Vollmacht kann in eigenen Formulierungen niedergeschrieben werden. Man kann aber auch vorgedruckte Vorlagen benutzen oder daraus einzelne Bausteine übernehmen.
In den folgenden Musterformularen können Sie die Aussagen ankreuzen, die Ihre Willensbildung wiedergeben.
Sie können auch persönliche Ergänzungen einfügen oder anhängen.

Die Vorlagen wurden (mit geringfügigen Änderungen) übernommen aus der Broschüre des Bayerischen Staatsministerium der Justiz (Herausgeber): „Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter durch Vollmacht, Betreuungsverfügung, Patientenverfügung“; 2004, 48 Seiten. Die Broschüre ist im Buchhandel erhältlich (mit herausnehmbaren Vordrucken): Verlag C.H.Beck, ISBN 3-406-53063-X, 3,90 Euro); Sie finden den Text dieser Broschüre und die enthaltenen Formulare auch zum Ausdrucken im Internet unter http://www.justiz.bayern.de/imperia/md/content/stmj_internet/buergerservice/broschueren/vorsorge_sept2005.pdf

(Autor: Joachim Krause, Hauptstr. 46, 08393 Schönberg, Tel. 03764-3140, E: krause.schoenberg@t-online.de)

BETREUUNGSVERFÜGUNG

Ich, ...............................................................

(Name, Vorname, Geburtsdatum)

......................................................................

(Adresse, Telefon, Telefax)

lege hiermit für den Fall, dass ich infolge Krankheit, Behinderung oder Unfall meine Angelegenheiten teilweise oder ganz nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb ein Betreuer als gesetzlicher Vertreter für mich bestellt werden muss, Folgendes fest:

Als Person, die mich betreuen soll, schlage ich vor:

Name: .............................................................

Geburtsdatum: ................................................

Straße: ............................................................

Wohnort: .........................................................

oder, falls diese nicht zum Betreuer bestellt werden kann:

Name: .............................................................

Geburtsdatum: ................................................

Straße: ............................................................

Wohnort: .........................................................

Auf keinen Fall zur Betreuerin/zum Betreuer bestellt werden soll:

Name: .............................................................

Geburtsdatum: ................................................

Straße: ............................................................

Wohnort: .........................................................

Zur Wahrnehmung meiner Angelegenheiten durch den Betreuer habe ich folgende Wünsche:

1. Ich habe meine Einstellung zu Krankheit und Sterben in der beigefügten Patientenverfügung niedergelegt. Diese soll der Betreuer beachten.

2. ...........................................................................
..............................................................................:

3. ...........................................................................
...............................................................................
..............................................................................

........................ .....................................................

(Ort, Datum) (Unterschrift)

VOLLMACHT

Ich, ................................... (Vollmachtgeber/in)

(Name, Vorname, Geburtsdatum)

.............................................................................

(Adresse, Telefon, Telefax)

erteile hiermit Vollmacht an

..................................... (bevollmächtigte Person)

(Name, Vorname, Geburtsdatum)

................................................................................

(Adresse, Telefon, Telefax)

Nur für den Fall, dass die erstgenannte Person die Vollmacht nicht wahrnehmen kann, soll diese Vollmacht gelten für

..................................... (bevollmächtigte Person)

(Name, Vorname, Geburtsdatum)

................................................................................

(Adresse, Telefon, Telefax)

Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte.

Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann.

Gesundheitssorge / Pflegebedürftigkeit

• Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen.
  JA O NEIN O
  
  
• Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustandes und in Heilbehandlungen einwilligen, auch wenn diese mit Lebensgefahr verbunden sein könnten oder ich einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden könnte (§ 1904 Abs.1 BGB). Sie darf die Einwilligung zum Unterlassen oder Beenden lebensverlängernder Maßnahmen erteilen.
  JA O NEIN O
  
  
• Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht.
  JA O NEIN O
  
  
• Sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung (§ 1906 Abs.1 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen (z. B. Bettgitter, Medikamente u. ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist.
  JA O NEIN O
  
  
• ....................................................................
  ....................................................................
  JA O NEIN O
  
  

Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten

• Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen.
  JA O NEIN O
  
  
• Sie darf einen Heimvertrag abschließen
  JA O NEIN O
  
  
• ......................................................................
  JA O NEIN O
  
  

Behörden

• Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten.
  JA O NEIN O
  
  

Vermögenssorge

Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen, namentlich

• über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen
  JA O NEIN O
• Zahlungen und Wertgegenstände annehmen
  JA O NEIN O
• Verbindlichkeiten eingehen
  JA O NEIN O
• Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten.
  JA O NEIN O
• Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer rechtlich gestattet ist.
  JA O NEIN O

• Folgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen können
  ...................................................................
  JA O NEIN O
• .....................................................................
  JA O NEIN O
  
  

(Achtung: Kreditinstitute verlangen oft eine Vollmacht auf bankeigenen Vordrucken! Für Immobiliengeschäfte, Aufnahme von Darlehen sowie für Handelsgewerbe ist eine notarielle Vollmacht erforderlich!)

Post- und Fernmeldeverkehr

• Sie darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen sowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z.B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben.
  JA O NEIN O
  
  

Vertretung vor Gericht

• Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen.
  JA O NEIN O
  
  

Untervollmacht

• Sie darf in einzelnen Angelegenheiten Untervollmacht erteilen.
  JA O NEIN O

Betreuungsverfügung

• Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung („rechtliche Betreuung“) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer zu bestellen.
  JA O NEIN O
  
  

Weitere Regelungen

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

......................... .......................................................................................................

(Ort, Datum) (Unterschrift der Vollmachtgeberin /
des Vollmachtgebers)

......................... .......................................................................................................

(Ort, Datum) (Unterschrift der Vollmachtnehmerin /
des Vollmachtnehmers)

PATIENTENVERFÜGUNG

Für den Fall, dass ich, ....................................

geboren am: ............................................................

wohnhaft in: .............................................................

meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, bestimme ich Folgendes:

Zutreffendes habe ich hier

angekreuzt bzw. beigefügt ↓

1. Situationen, für die diese Verfügung gilt:

· wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde
JA O NEIN O

• wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist
  JA O NEIN O
  
  

• wenn infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber äußerst unwahrscheinlich ist.
  JA O NEIN O
  
  

• wenn ich infolge eines sehr weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen und/oder nicht mehr weiß, wer ich bin, wo ich bin, und Familie und Freunde nicht mehr erkenne
  JA O NEIN O
  
  
• (Situationsbeschreibung für eine eigene schwere fortschreitende Erkrankung:)
  .............................................................................
  ............................................................................
  JA O NEIN O
  
  

• Vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitszustände sollen entsprechend beurteilt werden
  JA O NEIN O
  
  

2. In allen unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen verlange ich:

• lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefühls sowie lindernde ärztliche Maßnahmen, im speziellen Medikamente zur wirksamen Bekämpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe, Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahmen nehme ich in Kauf.
  O

3. Eine Krankenhauseinweisung soll nur erfolgen,
wenn die leidenslindernden Maßnahmen zu Hause
bzw. im Seniorenheim nicht durchführbar sind
O

4. In den unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen wünsche ich:

• die Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen, die nur den Todeseintritt verzögern und dadurch mögliches Leiden unnötig verlängern würden, z.B. keine lebensverlängernden Maßnahmen durch medikamentöse Unterstützung des Kreislaufs oder durch maschinelle Verfahren wie künstliche Beatmung oder Dialyse
  O
• keine Wiederbelebungsmaßnahmen
  O
• keine Bekämpfung einer zusätzlich auftretenden Krankheit (z.B. Lungenentzündung)
  O

5. In den von mir unter Nummer 1 beschriebenen und angekreuzten Situationen, insbesondere in den Situationen, in denen der Tod nicht unmittelbar bevorsteht, wünsche ich sterben zu dürfen und verlange:

• dass keine künstliche Ernährung durchgeführt wird (weder über eine Magensonde durch den Mund, die Nase oder die Bauchdecke noch über die Vene)
  O
• verminderte künstliche Flüssigkeitszufuhr (nach ärztlichem Ermessen)
  O

Die Befolgung dieser Wünsche ist nach geltendem Recht keine aktive Sterbehilfe.

6. Ich wünsche eine Begleitung

· durch .....................................................

...............................................................

(Name, Anschrift,
Angaben für persönliche Wünsche und Anmerkungen)
O

· durch einen Seelsorger (Name)
...............................................................
O

· durch einen Hospizdienst (Name, Institution)
................................................................
O

7.a Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen.
JA O NEIN O

7.b Ich habe anstelle einer Vollmacht eine Betreuungsverfügung erstellt
JA O NEIN O

Mein Bevollmächtigter bzw. vorgeschlagener Betreuer ist (auch als Auskunftsperson gegenüber Ärzten)

......................................................................

(Name)

......................................................................

(Anschrift)

.................. ..................................................

(Telefon) (Telefax)

8. Sofern dieser Patientenverfügung Erläuterungen zu meinen Wertvorstellungen, u.a. meiner Bereitschaft zur Organspende („Organspendeausweis“), meinen Vorstellungen zur Wiederbelebung (z. B. bei akutem Herzstillstand) oder Angaben zu bestehenden Krankheiten beigefügt sind, sollen sie als erklärender Bestandteil dieser Verfügung angesehen werden.

Ich habe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung erstellt. Sie ist Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts. Darum wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Situation der Nicht-Entscheidungsfähigkeit eine Änderung meines Willens unterstellt wird, solange ich diesen nicht ausdrücklich (schriftlich oder nachweislich mündlich) widerrufen habe.

Ich weiß, dass ich die Patientenverfügung jederzeit abändern oder insgesamt widerrufen kann.

...................... .....................................................

(Ort, Datum) (Unterschrift)

mögliche Ergänzungen zur Patientenverfügung

Es empfiehlt sich, diese Verfügung regelmäßig (z. B. alle ein bis zwei Jahre) durch Unterschrift zu bestätigen. Eine erneute Unterschrift bzw. eine Überarbeitung ist sinnvoll, wenn eine Änderung der persönlichen Lebensumstände eintritt. Eine ärztliche Beratung ist dringend zu empfehlen, auch wenn sie keine Voraussetzung für die rechtliche Wirksamkeit ist.

....................................................................................

(Ort) (Datum) (Unterschrift)

...................................................................................

(Ort) (Datum) (Unterschrift)

....................................................................................

(Ort) (Datum) (Unterschrift)

Der Arzt / die Ärztin meines Vertrauens ist:

..............................................................................................

(Name)

..............................................................................................

(Anschrift)

........................ ................................

(Telefon) (Telefax)

.....................................................................................

(Ort) (Datum) (Unterschrift)

Bei der Festlegung meiner Patientenverfügung habe ich mich beraten lassen von*

........................... ............................. ..........................

(Name) (Anschrift) (Telefon)

....................................................................................

(Ort) (Datum) (Unterschrift)

* (Eine Beratung vor dem Abfassen einer Patientenverfügung ist rechtlich nicht vorgeschrieben. Ein stattgefundenes Beratungsgespräch kann aber unterstreichen, dass Sie Ihre Wünsche ernsthaft und im Bewusstsein ihrer Bedeutung zum Ausdruck gebracht haben.)